全国模范职工之家申报登记表
全国模范职工之家申报登记表省（区、市） 市单位名称： 填表日期： 年 月 日
| 基层工会简况 | |||
| 所属产业 | 职工总数 | ||
| 单位所有制形式 | 会员总数 | ||
| 单位类型 | 企业类型 | ||
| 二级单位工会数 | 工会小组数 | ||
| 车间（科室）分会数 | 工会专职干部数 | ||
| 工会主席 | 工会积极分子数 | ||
| 单位详细地址 | |||
| 联系电话 | 邮政编码 | ||
| 工会组织及本单位获得何种荣誉称号 | |||
| 主要先进事迹 |
| 表格不够，可另附纸 |
| 会员（代表）大会评议意见 | ||||
| 会议时间 | 出席人数 | |||
| 会 议 决 议 | ||||
| 表 决 结 果 | ||||
| 基层党组织对工会工作的意见 | ||||
| 盖章 年 月 日 | ||||
| 基层行政对工会工作的意见 | ||||
| 盖章 年 月 日 | ||||
| 市 意地 总 见工 会 | 盖章 年 月 日 | |||
| ︵省 全、国区 产、 业市 会总︶工 意会 见 | 盖章 年 月 日 | |||
| 审全 批国 意总 见工 会 | 盖章 年 月 日 | |||
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