贷款申请

申请人：（基本情况）

申请事项：

申请事由：(写明合法权益受到行政机关侵犯的事实及相关的证据，依据相关法律法规主张赔偿)

此致

被申请的行政机关名称

申请人：

年月日

附：1、书证份

2、物证份

3、证人证言份

4、证人姓名、工作单位、住址